Recomendações da AACE, TOS, e ASMBS

Foram publicadas online as mais recentes Recomendações sobre Cirurgia de Obesidade e Metabólica. Estas Recomendações são patrocinadas pelas organizações sobre Obesidade mais relevantes em todo o Mundo, nomeadamente a American Association of Clinical Endocrinonogists, a The Obesity Society e a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Estas Recomendações tentam responder a 7 Perguntas fundamentais sobre esta área médica:

1. Quais os doentes a quem deve ser proposta Cirurgia Bariátrica?
2. Qual o tipo de cirurgia que deve ser proposto a cada doente?
3. Como deve ser realizada a preparação preoperatória dos doentes candidatos a cirurgia bariátrica?
4. Quais os elementos clínicos cuja confirmação é necessária antes da aprovação para cirurgia ?
5. Como deve ser optimizado o tratamento postoperatório precoce?
6. Como deve ser realizado o acompanhamento postoperatório?
7. Quais são os critérios para readmissão hospitalar após a cirurgia?

Nos próximos dias apresentarei aqui as principais recomendações deste documento.

Orientações para cirurgia de obesidade na Alemanha

A Sociedade Alemã de Cirurgia emitiu as suas linhas de orientação sobre cirurgia de obesidade.

A obesidade na Alemanha tem vindo a aumentar constantemente. A obesidade está associada a numerosas outras doenças como a resistência à insulina, a diabetes tipo 2, dislipidémia, hipertensão, litíase biliar, certas formas de cancro, refluxo gastro-esofágico, esteatose hepática, doenças articulares, apneia do sono e outras. A diminuição de esperança de vida causada pela obesidade grave pode atingir os 20 anos de vida a menos.

A eficácia da cirurgia de obesidade tem sido confirmada em inúmeros trabalhos, pelo que a selecção dos doentes a operar é cada vez mais importante.

Estas recomendações alargam as indicações para cirurgia, eliminam restrições relativas à idade e a maior parte das contra-indicações.

Segundo este documento:

- A cirurgia bariátrica está indicada em doentes com IMC > 40, após uma tentativa de tratamento conservador ineficaz ou quando essa tentativa parece inútil.

- Doentes com IMC entre 35 e 40, com uma doença associada à obesidade, também são candidatos a cirurgia após uma tentativa de tratamento conservador ineficaz ou quando essa tentativa parece inútil.

- A cirurgia também pode ser considerada em doentes com diabetes tipo 2 e um IMC entre 30 e 35.

- A idade mais avançada (>65 anos) não constitui contra-indicação para cirurgia, se o estado geral de saúde for aceitável.

- A idade fértil não é uma contra-indicação para a obesidade.

- Em adolescentes, após tentativas repetidas de modalidades terapêuticas conservadoras sem resultado, pode ser equacionada a opção cirúrgica.

- Algumas doenças e condições socio-psicológicas eram consideradas contra-indicação no passado. No entanto, se essas condições podem ser estabilizadas, os doentes podem ter indicação cirúrgica para tratar a sua obesidade.

Segundo este documento, o alargamento das indicações para cirurgia de obesidade além das que já são tradicionais, reesulta dos resultados postoperatórios impressionantes que a cirurgia obtém.

Neste sentido, estas recomendações passam a admitir tratamento cirúrgico abaixo dum IMC de 35 nos doentes diabéticos, eliminam os limites de idade, e consideram mesmo que as tentativas de tratamento não círúrgico são dispensáveis se for entendido que são fúteis para um doente específico.

O documento completo pode ser encontrado no International Journal of Colorectal Disease 

A American Heart Association reconhece o interesse da cirurgia de obesidade

Mais uma organização prestigiada internacionalmente reconhece o interesse da cirurgia de obesidade.

Um documento publicado ontem pela American Heart Association afirma que os benefícios da cirurgia de obesidade são maiores do que os riscos.

Segundo esta organização:

"Os cardiologistas, endocrinologistas, internistas, médicos de família e outros profissionais de saúde são confrontados cada vez mais com doentes obesos graves" e " a obesidade está associada a uma morbilidade significativa e a uma mortalidade acrescida"

"Os efeitos prejudiciais para a saúde causados pela obesidade incluem:

Diminuição dos anos de vida

Menor qualidade de vida e menos oportunidades sociais e económicas

Doença cardiovascular, hipertensão

Diabetes mellitus tipo 2

Acidente vascular cerebral

Insuficiência renal, dislipidémia

Apneia do sono e doença de refluxo gastro-esofágico

Cancro

Sindromes depressivos

Osteoartrite e dores nas articulações"

"Nesta população, as tentativas terapêuticas com fármacos ou com modificação do estilo de vida, têm tido resultados desapontadores."

"Quando indicadas, as intervenções cirúrgicas conduzem a uma diminuição significativa do excesso de peso e das doenças associadas, diminuição essa que pode ser mantida ao longo do tempo. Estas doenças associadas incluem a diabetes mellitus, a dislipidémia, a doença hepática, a hipertensão arterial, a apneia do sono e a insuficiência cardíaca. Os estudos mais recentes mostram ainda que a cirurgia de obesidade prolonga a vida dos doentes obesos."

Em resumo, segundo a American Heart Association:

"A cirurgia de obesidade é uma opção viável e segura para doentes com obesidade grave, que tenham um risco operatório razoável e que não tenham conseguido perder peso com a terapêutica médica."

Documento Completo: American Heart Association

Informação sobre bypass gástrico

Segundo a informação constante na página da Mayo Clinic, uma das intituições hospitalares mais prestigiadas nos EUA, "a cirurgia de obesidade altera a anatomia do aparelho digestivo, do que resulta, geralmente, uma limitação da quantidade de comida que é possível comer."

"Este tipo de cirurgia ajuda a perder peso e pode fazer diminuir o risco de desenvolver doenças associadas à obesidade."

"O bypass gástrico é a cirurgia realizada com maior frequência nos Estados Unidos. Muitos cirurgiões preferem realizar o bypass pois geralmente tem menos complicações do que as outras intervenções para perda de peso."

"O bypass, no entanto,  não é para toda a gente. É um grande procedimento cirúrgico, tem riscos e efeitos acessórios, e é importante compreender as mudanças de estilo de vida que é necessário realizar. Em grande medida, o sucesso do tratamento depende do doente."

"De forma geral, o bypass gástrico está indicado para pessoas que não são capazes de manter um peso saudável através de dieta e actividade física, que têm um excesso de peso significativo e têm problemas associados."

"O bypass gástrico pode ser uma opção se:
- O seu IMC é igual ou superior a 40 (obesidade grave) ou
- O seu IMC está entre 35 e 40 (obesidade) e apresenta igualmente uma doença relacionada com o peso (por exemplo: diabetes ou HTA)"

"Realizar um bypass não substitui a necessidade de seguir uma dieta saudável e manter actividade física. Com efeito, o grau de sucesso da cirurgia depende, em parte, do grau de compromisso em seguir o tipo de alimentação e a actividade física aconselhados."

"Os riscos desta intervenção cirúrgica, tal como as de qualquer intervenção cirúrgica, incluem hemorragias, infecções e reacções à anestesia.  Complicações deste tipo de cirurgia podem também ocorrer, tais como: deficiência de vitaminas e sais minerais, desidratação, litíase vesicular, úlcera gastrica sangrante, hérnia, intolerância a certos alimentos, litíase renal, hipoglicémia. Outras complicações, mais raras, podem surgir, como morte, trombose venosa nos membros inferores, rotura ou estenose das anastomoses, pneumonia, dumping, etc."

"Antes da cirurgia, dever ser realizada uma avaliação extensa, pois nem todos os doentes estão preparados fisica e psicologicamente para realizar esta intervenção. Esta avaliação envolve a identificação das áreas da saúde do doente que podem beneficiar com a cirurgia, bem como outras situações que aumentem o seu risco.  A cirurgia só é recomendada quando as vantagens são maiores do que as desvantagens."

"Nos primeiros dois anos após a cirurgia é previsível uma perda de 50%-60% do peso em excesso. Se seguir as orientações dietéticas e de actividade física, pode manter essa perda de peso duma forma duradoura."

"Além da perda de peso intensa, o bypass também pode melhorar ou resolver doenças associadas à obesidade, tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, hipercolesterolémia, apneia do sono, refluxo gastro-esofágico. Isto vai diminuir a probabilidade de surgir um acidente vascular cerebral ou doença cardíaca. A capacidade de autonomia e a qualidade de vida também podem melhorar."

"O bypass gástrico não é considerada uma intervenção cirúrgica reversível. Apesar dessa reversibilidade ser, em teoria, possível, não é aconselhada pois pode ser um processo perigoso.  Se essa não reversibilidade for um problema, podem ser equacionadas outras opções cirúrgicas."

"A cirurgia para perda de peso não é um procedimento milagroso. Não garante atingir uma perda completa do excesso de peso. Os resultados dependem também das mudanças no estilo de vida que cada um conseguir realizar. Mas a sensação de vitória ao conseguir perder peso e os seus benefícios significativos para a saúde, justificam plenamente esta cirurgia."

Eficácia da Cirurgia de Obesidade em Idade Pediátrica

Segundo um artigo científico publicado na revista médica "Clinical Obesity" em Março de 2011, "actualmente ainda não existe evidência científica sólida favorável a nenhum tipo de estratégia não cirúrgica para conseguir tratar a obesidade em crianças e adolescentes. Por esta razão, os médicos escolhem cada vez mais opções cirúrgicas para tratar doentes destas faixas etárias".

Neste estudo, os autores realizaram uma revisão sistemática de todos os artigos científicos onde se analisou a eficácia da cirurgia em tratar obesidade em doentes com menos de 19 anos. Foram encontrados 37 artigos científicos sobre este tema ao longo dos ultimos 36 anos, correspondendo aos critérios de qualidade definidos.

Todas as técnicas se mostraram eficazes. Os estudos que analisaram os resultados da colocação de banda gástrica, mostraram uma perda de peso correspondendo a uma perda de IMC entre 8.5 e 43. Os resultados do bypass conduziram a uma perda de peso de 9 a 25 de IMC. Os estudos sobre outras técnicas cirúrgicas (sleeve, gastroplastia vertical,derivação bilio-pancreática) tiveram uma perda de peso entre 9 e 24 de IMC.

Existiram algumas complicações e a mortalidade global foi de 0.3%.

No entanto, além da eficácia em tratar a obesidade, a maioria dos estudos mostraram que a cirurgia permitiu melhorar, ou mesmo resolver completamente, as doenças associadas à obesidade.

Os autores concluem que "a evidência científica existente, apesar de ainda se basear em estudos pequenos, sugere que a cirurgia bariátrica em doentes abaixo de 19 anos conduz a uma redução de peso significativa e à redução das doenças associadas bem como à melhoria da qualidade de vida. No entanto, como podem existir complicações e como os resultados a longo prazo ainda são na maioria dos casos desconhecidos, esta opção de tratamento deve ser colocada com prudência e é aconselhável escolher técnicas reversíveis em vez de técnicas permanentes".

Ainda segundo os autores, "a epidemia de obesidade afecta actualmente adultos, adolescentes e crianças, estando os custos desta doença e das suas doenças associadas a subir constantemente. Definir métodos eficazes para tratamento da obesidade grave vai permitir não só diminuir as taxas de obesidade infantil, como diminuir a progressão desta doença para a idade adulta, passo essencial no combate a esta epidemia".

Artigo original: Clinical Obesity

Esta revista é o orgão oficial da Associação Internacional para o Estudo da Obesidade, que reune mais de 50 organizações nacionais e regionais.

O painel de peritos da FDA aprova a Lap-Band para doentes com IMC entre 30 e 40

A votação no painel de peritos da FDA, em 6 de Dezembro 2010, foi de 8 contra 2 a favor de alargar a indicação da  banda gástrica ajustável (Lap-Band Adjustable Gastric Banding System; Allergan) a doentes com IMC entre 30 kg/m²  e 40 kg/m².

O estudo que apoiou esta decisão envolveu 151 doentes com IMC entre 30 e 40, realizado em 7 centros nos EUA.

66% dos participantes perderam mais do que 50% do peso em excesso ao fim de um ano de seguimento. Os vários endpoints estudados foram atingidos na grande maioria dos casos. Apenas 5% dos doentes necessitaram de reoperação.

As três questões colocadas ao painel de peritos foram:
1. Se os resultados do estudo apoiam a nova indicação.
2. Se os resultados apoiam a segurança do tratamento.
3. Se os resultados mostram que as vantagens são superiores aos riscos.


Todas as respostas foram positivas.

De acordo com o fabricante a eficácia da  Lap-Band no tratamento da obesidade grave é menor do que outras intervenções bariátricas, mas é muito mais eficaz do que terapêutica tradicional não cirúrgica.

Notícia no New York Times

Conferência de Consenso - ASBMS

Outro documento de referência é o resultado da Conferência de Consenso promovida pela American Society for Bariatric Surgery (ASBS) em 2004, e publicado no Surgery for Obesity and Related Diseases 1 (2005) 371–381.

Consensus Conference Statement

Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients,

health professionals, and third-party payers

Este consenso apresenta várias conclusões. No que diz respeito à selecção de doentes para operar afirma:

" A Cirurgia Bariátrica é o tratamento mais eficaz actualmente existente para a obesidade mórbida e pode resultar em melhoria ou completa resolução das doenças associadas à obesidade"

" Os candidatos a cirurgia bariátrica devem ter tentado perder peso por método não cirúrgico, incluindo dieta, aconselhamento nutricional e participação em programas de perda de peso, mas não é necessário ter cumprido um programa formal como pré-requisito para cirurgia"

" Os candidatos a cirurgia bariátrica devem realizar uma avaliação médica alargada antes da operação. No entanto, avaliação por sub-especialidades (cardiologia, psiquiatria, psicologia) não é necessária por rotina mas deve estar disponivel quando indicada."

"Incluir no âmbito da cirurgia bariátrica os doentes com Obesidade de grau I (IMC entre 30 e 34.9 Kg/m2) e que que apresentam uma doença associada que pode ser curada ou muito melhorada por uma perda de peso substancial e sustentada, pode ser justificado e é uma opção que necessita de ser mais estudada em termos de riscos e benefícios a longo prazo"

Texto integral: 2004 ASBS Consensus Conference

Penso ser muito interessante notar que, já em 2004, este painel de consenso não estabelece limites de tempo de duração de obesidade, nem de idade. Consultando o texto integral do documento podemos ainda ler que no caso no adolescente a opção cirúrgica é considerada como útil, em determinadas condições.

Outro aspecto relevante é que este documento já defende a utilização de cirurgia bariátrica em doentes com IMC inferior a 35.

Cirurgia de Obesidade - Recomendações do NICE

O NICE - organização governamental de saúde do Reino Unido - elaborou em Dezembro de 2006 as suas recomendações sobre prevenção e tratamento da obesidade, incluindo as opções cirúrgicas.

Este é um documento de referência que, apesar de já ser antigo, é muito útil como ponto de partida para se entender quais os doentes com obesidade que podem beneficiar de tratamento cirúrgico.

Segundo o NICE , no caso dos adultos, a cirurgia bariátrica (cirurgia de obesidade) é recomendada para os indivíduos que preencham todos os seguintes critérios:

• IMC superior a 40 kg/m; ou então IMC entre 35 kg/m e 40 kg/m com outra doença relevante (p.ex diabetes ou hipertensão) que poderá melhorar com a perda de peso

• as medidas não cirúrgicas apropriadas foram experimentadas durante pelo menos seis meses mas não conseguiram atingir uma perda de peso clinicamente significativa

• o doente recebeu ou vai receber tratamento num serviço especializado em tratamento de obesidade

• o doente tem condições gerais compatíveis com uma anestesia e uma intervenção cirúrgica

• o doente compromete-se a seguir um seguimento de longo prazo

Além disso, a opção cirúrgica também é recomendada, como tratamento de primeira linha em vez de medidas não cirúrgicas:

• para os doentes com IMC superior a 50 e que preencham as restantes recomendações

De realçar que estas recomendações não colocam limite superior de idade, não falam de duração da obesidade, e dão um prazo de apenas seis meses para o tratamento não cirúrgico.

Texto Integral: Obesity - guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children - NICE clinical guideline 43