Recomendações da AACE, TOS, e ASMBS

Foram publicadas online as mais recentes Recomendações sobre Cirurgia de Obesidade e Metabólica. Estas Recomendações são patrocinadas pelas organizações sobre Obesidade mais relevantes em todo o Mundo, nomeadamente a American Association of Clinical Endocrinonogists, a The Obesity Society e a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Estas Recomendações tentam responder a 7 Perguntas fundamentais sobre esta área médica:

1. Quais os doentes a quem deve ser proposta Cirurgia Bariátrica?
2. Qual o tipo de cirurgia que deve ser proposto a cada doente?
3. Como deve ser realizada a preparação preoperatória dos doentes candidatos a cirurgia bariátrica?
4. Quais os elementos clínicos cuja confirmação é necessária antes da aprovação para cirurgia ?
5. Como deve ser optimizado o tratamento postoperatório precoce?
6. Como deve ser realizado o acompanhamento postoperatório?
7. Quais são os critérios para readmissão hospitalar após a cirurgia?

Nos próximos dias apresentarei aqui as principais recomendações deste documento.

A Federação Internacional para a Diabetes apoia a cirurgia metabólica

Segundo o documento que estabelece a posição da International Diabetes Federation (IDF) sobre a terapêutica da Diabetes Tipo 2, apresentado em Nova Iorque em 28 de Março de 2011, a cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento da diabetes, em fases iniciais da doença, para evitar as graves complicações que podem resultar desta doença.

A combinação de obesidade e diabetes apresenta-se como a maior epidemia da história da humanidade. A diabetes de tipo 2 é uma das doenças com maior crescimento actualmente, afectando cerca de 300 milhões de pessoas no mundo, estimando-se que afectará 450 milhões pelo ano 2030.

De acordo com esta organização, existe cada vez mais evidência que as pessoas obesas com diabetes de tipo 2, podem beneficiar substancialmente da cirurgia bariátrica.

Neste documento da IDF são apresentadas como conclusões principais:

- A obesidade e a diabetes tipo 2 são doenças crónicas associadas a uma disfunção metabólica que aumenta o risco de mobilidade e de mortalidade

- O aumento dramático da prevalência da obesidade e da diabetes tornou-se um problema importante de saúde pública e necessita de atenção do governo, sistemas de saúde e da comunidade médica.

- Além das abordagens sobre o estilo de vida e terapêuticas médicas, vários tipos de cirurgia do aparelho gastrointestinal, originalmente desenvolvidas para tratar a obesidade (cirurgia bariátrica), constituem opções eficazes para melhorar a diabetes em doentes obesos. Estas intervenções cirúrgicas muitas vezes normalizam os níveis de glicémia, reduzindo ou eliminando a necessidade de medicações e fornecendo uma abordagem com bom custo-eficácia para tratar a diabetes.

- A cirurgia bariátrica é um tratamento apropriado para doentes com obesidade e diabetes tipo 2, que não atingiram um controlo da doença, especialmente quando existem outras doenças associadas.

- A cirurgia deve ser um tratamento a utilizar em doentes com diabetes e IMC superior a 35.

- Em doentes com IMC entre 30 e 35, a cirurgia também deve ser considerada uma alternativa, quando a diabetes não é adequadamente controlada por regimes médicos especialmente quando em presença de outros factores de risco cardio-vasculares.

- Os preconceitos sociais contra a obesidade, existentes também no sistema de saúde, não devem funcionar como barreira ao fornecimento de terapêuticas eficazes.

- A evidência existente mostra que a cirurgia bariátrica tem uma boa relação custo-eficácia.

- A morbilidade e mortalidade associadas à cirurgia bariátrica são baixas, semelhantes à mortalidade e mortalidade de procedimentos bem aceites como, por exemplo, a cirurgia por litíase vesicular.

- A cirurgia bariátrica em doentes com obesidade grave e diabetes de tipo 2, oferece um conjunto de benefícios de saúde, incluindo uma redução na mortalidade.

O documento original pode ser consultado no site da IDF.

A American Heart Association reconhece o interesse da cirurgia de obesidade

Mais uma organização prestigiada internacionalmente reconhece o interesse da cirurgia de obesidade.

Um documento publicado ontem pela American Heart Association afirma que os benefícios da cirurgia de obesidade são maiores do que os riscos.

Segundo esta organização:

"Os cardiologistas, endocrinologistas, internistas, médicos de família e outros profissionais de saúde são confrontados cada vez mais com doentes obesos graves" e " a obesidade está associada a uma morbilidade significativa e a uma mortalidade acrescida"

"Os efeitos prejudiciais para a saúde causados pela obesidade incluem:

Diminuição dos anos de vida

Menor qualidade de vida e menos oportunidades sociais e económicas

Doença cardiovascular, hipertensão

Diabetes mellitus tipo 2

Acidente vascular cerebral

Insuficiência renal, dislipidémia

Apneia do sono e doença de refluxo gastro-esofágico

Cancro

Sindromes depressivos

Osteoartrite e dores nas articulações"

"Nesta população, as tentativas terapêuticas com fármacos ou com modificação do estilo de vida, têm tido resultados desapontadores."

"Quando indicadas, as intervenções cirúrgicas conduzem a uma diminuição significativa do excesso de peso e das doenças associadas, diminuição essa que pode ser mantida ao longo do tempo. Estas doenças associadas incluem a diabetes mellitus, a dislipidémia, a doença hepática, a hipertensão arterial, a apneia do sono e a insuficiência cardíaca. Os estudos mais recentes mostram ainda que a cirurgia de obesidade prolonga a vida dos doentes obesos."

Em resumo, segundo a American Heart Association:

"A cirurgia de obesidade é uma opção viável e segura para doentes com obesidade grave, que tenham um risco operatório razoável e que não tenham conseguido perder peso com a terapêutica médica."

Documento Completo: American Heart Association

Recomendações da American Diabetes Association

A Associação Americana de Diabates (ADA) recomenda, no que diz respeito à Cirurgia Bariátrica:

• A utilização de cirurgia bariátrica pode ser ponderada para adultos com IMC >35 kg/m² e diabetes tipo 2, especialmente se a diabetes ou as comorbilidades associadas são difíceis de controlar com alteração do estilo de vida associada a medicamentos. (B)
• Os doentes com diabetes tipo 2 que realizaram cirurgia bariátrica necessitam de apoio e monitorização médica durante toda a vida.  (E)
• Apesar de alguns estudos mostrarem o benefício no controlo da glicémia da cirurgia bariátrica em doentes diabéticos tipo 2 com IMC de 30–35 kg/m², neste momento ainda não existe evidência suficiente para recomendar cirurgia de forma generalizada nestes doentes sem ser no contexto de um protocolo de investigação. (E)
• O benefício a longo prazo, a relação de custo/benefício e os riscos, deveriam ser estudados em investigação controlada, comparando cirurgia com tratamento médico otimizado e terapêutica dirigida ao estilo de vida. (E) 
  
  
  Os estudos realizados mostraram que a cirurgia bariátrica conduz a uma completa ou quase completa normalização da glicémia em 55-95% dos doentes com diabetes tipo 2, sendo a percentagem de remissão dependente do tipo de cirurgia.
  
  
  Texto Integral:  Standards of Medical Care in Diabetes—2011
  Resumo Executivo: Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2011
  American Diabetes Association: Diabetes Care
  
  

Conferência de Consenso - ASBMS

Outro documento de referência é o resultado da Conferência de Consenso promovida pela American Society for Bariatric Surgery (ASBS) em 2004, e publicado no Surgery for Obesity and Related Diseases 1 (2005) 371–381.

Consensus Conference Statement

Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients,

health professionals, and third-party payers

Este consenso apresenta várias conclusões. No que diz respeito à selecção de doentes para operar afirma:

" A Cirurgia Bariátrica é o tratamento mais eficaz actualmente existente para a obesidade mórbida e pode resultar em melhoria ou completa resolução das doenças associadas à obesidade"

" Os candidatos a cirurgia bariátrica devem ter tentado perder peso por método não cirúrgico, incluindo dieta, aconselhamento nutricional e participação em programas de perda de peso, mas não é necessário ter cumprido um programa formal como pré-requisito para cirurgia"

" Os candidatos a cirurgia bariátrica devem realizar uma avaliação médica alargada antes da operação. No entanto, avaliação por sub-especialidades (cardiologia, psiquiatria, psicologia) não é necessária por rotina mas deve estar disponivel quando indicada."

"Incluir no âmbito da cirurgia bariátrica os doentes com Obesidade de grau I (IMC entre 30 e 34.9 Kg/m2) e que que apresentam uma doença associada que pode ser curada ou muito melhorada por uma perda de peso substancial e sustentada, pode ser justificado e é uma opção que necessita de ser mais estudada em termos de riscos e benefícios a longo prazo"

Texto integral: 2004 ASBS Consensus Conference

Penso ser muito interessante notar que, já em 2004, este painel de consenso não estabelece limites de tempo de duração de obesidade, nem de idade. Consultando o texto integral do documento podemos ainda ler que no caso no adolescente a opção cirúrgica é considerada como útil, em determinadas condições.

Outro aspecto relevante é que este documento já defende a utilização de cirurgia bariátrica em doentes com IMC inferior a 35.

Cirurgia de Obesidade - Recomendações do NICE

O NICE - organização governamental de saúde do Reino Unido - elaborou em Dezembro de 2006 as suas recomendações sobre prevenção e tratamento da obesidade, incluindo as opções cirúrgicas.

Este é um documento de referência que, apesar de já ser antigo, é muito útil como ponto de partida para se entender quais os doentes com obesidade que podem beneficiar de tratamento cirúrgico.

Segundo o NICE , no caso dos adultos, a cirurgia bariátrica (cirurgia de obesidade) é recomendada para os indivíduos que preencham todos os seguintes critérios:

• IMC superior a 40 kg/m; ou então IMC entre 35 kg/m e 40 kg/m com outra doença relevante (p.ex diabetes ou hipertensão) que poderá melhorar com a perda de peso

• as medidas não cirúrgicas apropriadas foram experimentadas durante pelo menos seis meses mas não conseguiram atingir uma perda de peso clinicamente significativa

• o doente recebeu ou vai receber tratamento num serviço especializado em tratamento de obesidade

• o doente tem condições gerais compatíveis com uma anestesia e uma intervenção cirúrgica

• o doente compromete-se a seguir um seguimento de longo prazo

Além disso, a opção cirúrgica também é recomendada, como tratamento de primeira linha em vez de medidas não cirúrgicas:

• para os doentes com IMC superior a 50 e que preencham as restantes recomendações

De realçar que estas recomendações não colocam limite superior de idade, não falam de duração da obesidade, e dão um prazo de apenas seis meses para o tratamento não cirúrgico.

Texto Integral: Obesity - guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children - NICE clinical guideline 43