A obesidade e a diabetes estão intimamente ligadas

A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para diabetes. Este fator de risco, sendo prevenível, pode ser o principal instrumento para prevenção da diabetes.

Para analisar a relação entre estas duas doenças, investigadores da Universidade da Califórnia levaram a efeito uma análise de uma amostra dos Inquéritos Nacionais Americanos sobre Saúde e Nutrição entre 1999 e 2006.

Identificaram nessa amostra de 21.205 participantes, 2.894 adultos com diabetes o que correspondeu a 13.6% da população estudada.

A prevalência da diabetes aumenta com a classe de IMC. Apenas 8% dos indivíduos com peso normal apresentavam diabetes enquanto naqueles com IMC > 40 (Obesidade grave ou Classe III) 43% apresentavam diabetes. Nos escalões intermédios, os indivíduos com excesso de peso (IMC 25-30) apresentavam 15% de diabetes, aqueles com obesidade ligeira (IMC 30-35) eram 23% diabéticos e a obesidade moderada (IMC 35-40) correspondia a uma probabilidade de diabetes de 33%.

Caracterizando os adultos diabéticos, a sua idade média era de 59 anos, a glicémia de 155 e a Hg A1c de 7.2 %. A percentagem destes 2.894 doentes diabéticos que apresentavam peso excessivo era de 80.3% (IMC > 25) sendo 49.1% obesos (IMC > 30). Por sua vez, um IMC superior a 35 estava presente em 24.6% dos doentes e IMC acima 40 representava 10.8% desta população.

Em relação ao controlo da diabetes, 60% apresentavam Hg A1c inferior a 7% (bom controlo), 17% entre 7% e 8 % de Hg A1c (controle razoável) e 23% da população com Hg A1c superior a 8% (mau controlo).

Como resumo do estudo, de referir que a prevalência da diabetes aumenta com a classe de IMC, atingindo 43% dos obesos classe III. Por outro lado, 80% dos diabéticos têm excesso de peso e 49% são obesos (IMC > 30), tendo IMC superior a 35, 24.6% dos diabéticos. Finalmente, apenas 60% dos diabéticos se encontram controlados, estando um quarto com Hg A1c superior a 8%.

Este estudo demonstra mais uma vez a enorme associação entre obesidade e diabetes, confirmando que só a intervenção no peso permite controlar a diabetes e reduzir o custo que esta doença tem nos sistemas de saúde.

O trabalho foi publicado na Obesity Surgery aqui.
 

O Bypass resolve a diabetes mesmo nos doentes com IMC 30-35

O Brasil é um dos países do mundo com maior experiência em cirurgia de obesidade e metabólica. Vários autores brasileiros, onde destacamos Almino Ramos, juntaram-se para publicar, no Obesity Surgery de Março 2013, um estudo sobre Bypass em doentes diabéticos com obesidade ligeira (IMC entre 30 e 35.

 

Este estudo é retrospetivo e inclui 27 doentes com IMC entre 30 e 35 operados entre 2002 e 2008, por diabetes tipo 2 não controlada. O objetivo avaliado foi a resolução completa da diabetes confirmado pelo atingimento de Hb A1c <6%, glicémia < 100 mg/dl e ausência de medicação para a diabetes.

Um ano após o Bypass, os resultados foram de

- 23% redução no peso

- BMI estabilizado nos 25.6 Kg/m2

- 46% redução na glicémia

- 27% redução na Hb A1c

- Melhoria do controlo da daibetes em 100% dos doentes

- Resolução completa da diabetes em 48% dos doentes

Os autores concluem que o Bypass é uma opção segura e eficaz no tratamento da diabetes não controlada em doentes com obesidade classe I (IMC 30-35).

 

O estudo pode ser encontrado aqui.

 

 

A diabetes aumenta o risco de cancro

Um estudo do National Institutes of Health americano ( NIH-AARP Diet and Health Study), apresentado em Orlando - Florida em Abril, no AACR 102nd Annual Meeting 2011, revelou que a diabetes está associada a um aumento do risco de aparecimento de vários tipos de cancro.

Os autores desenvolveram um estudo prospectivo que envolveu 500.000 pessoas, entre os 50 e os 71 anos de idade. Estas pessoas foram seguidas durante 11 anos para avaliar o efeito que a dieta, estilo de vida, actividade física e presença ou não de diabetes, tiveram no aparecimento de cancro.

Verificaram que a mortalidade foi 11% superior nas mulheres diabéticas do que nas mulheres sem diabetes. Nos homens o aumento de mortalidade causado pela diabetes foi ainda maior: 17%.

Em relação ao tipo de tumor, a diabetes esteve associada a um aumento dos tumores do colon, recto e fígado em homens e mulheres. No caso dos homens também o risco de cancro do pâncreas e da bexiga estiveram aumentados. Nas mulheres o efeito da diabetes foi sentido ainda nos tumores do estomâgo, ânus e endométrio.

A banda gástrica também resolve a diabetes em doentes com obesidade ligeira e moderada

Um estudo importante para a compreensão do efeito da cirurgia bariátrica na diabetes foi puiblicado em 2008, no Journal of the American Medical Association (JAMA).

O ponto de partida deste trabalho foi o conhecimento de que a cirurgia bariátrica induz perda de peso, o que pode contribuir para o controlo da diabetes. Este efeito é já bem conhecido em doentes com obesidade grave (IMC > 40).

O objectivo dos investigadores foi determinar se, em doentes com menor grau de obesidade, a cirurgia também é melhor do que as terapêuticas convencionais.

Neste estudo foram incluídos doentes com obesidade ligeira e moderada (IMC entre 30 e 40) e com diabetes de tipo 2. Metade dos doentes foram operados (colocação de banda gástrica) enquanto a outra metade receberam tratamento médico standard para a diabetes, com um foco especial em alterações do estilo de vida que conduzem a perda de peso.

A investigação foi realizada na Austrália, um dos países com maior experiência em banda gástrica, no University Obesity Research Center, em 2006, e envolveu 60 doentes. Os resultados foram avaliados ao fim de dois anos.

Os resultados mostraram que, nos doentes operados a diabetes foi resolvida em 73% dos casos ao fim dos dois anos, enquanto que apenas 13% dos doentes não operados deixaram de ser diabéticos. Os doentes que colocaram banda gástrica tiveram uma perda de peso média de 20.7%, enquanto os não operados apenas reduziram 1.7% do peso.

Não existiram complicações sérias em nenhum dos grupos.

Os autores concluiram que os doentes que receberam terapêutica cirúrgica conseguiram uma perda de peso muito superior e muito maior resolução da diabetes, do que os doentes não operados e que receberam apenas tratamento médico convencional.

Estes dados suportam o conceito de que os doentes com diabetes tipo 2 com obesidade ligeira e moderada (IMC entre 30 e 40), também beneficiam largamente da cirurgia de obesidade, e a banda gástrica é uma das opções cirúrgicas eficazes.

O estudo foi publicado na JAMA

A Federação Internacional para a Diabetes apoia a cirurgia metabólica

Segundo o documento que estabelece a posição da International Diabetes Federation (IDF) sobre a terapêutica da Diabetes Tipo 2, apresentado em Nova Iorque em 28 de Março de 2011, a cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento da diabetes, em fases iniciais da doença, para evitar as graves complicações que podem resultar desta doença.

A combinação de obesidade e diabetes apresenta-se como a maior epidemia da história da humanidade. A diabetes de tipo 2 é uma das doenças com maior crescimento actualmente, afectando cerca de 300 milhões de pessoas no mundo, estimando-se que afectará 450 milhões pelo ano 2030.

De acordo com esta organização, existe cada vez mais evidência que as pessoas obesas com diabetes de tipo 2, podem beneficiar substancialmente da cirurgia bariátrica.

Neste documento da IDF são apresentadas como conclusões principais:

- A obesidade e a diabetes tipo 2 são doenças crónicas associadas a uma disfunção metabólica que aumenta o risco de mobilidade e de mortalidade

- O aumento dramático da prevalência da obesidade e da diabetes tornou-se um problema importante de saúde pública e necessita de atenção do governo, sistemas de saúde e da comunidade médica.

- Além das abordagens sobre o estilo de vida e terapêuticas médicas, vários tipos de cirurgia do aparelho gastrointestinal, originalmente desenvolvidas para tratar a obesidade (cirurgia bariátrica), constituem opções eficazes para melhorar a diabetes em doentes obesos. Estas intervenções cirúrgicas muitas vezes normalizam os níveis de glicémia, reduzindo ou eliminando a necessidade de medicações e fornecendo uma abordagem com bom custo-eficácia para tratar a diabetes.

- A cirurgia bariátrica é um tratamento apropriado para doentes com obesidade e diabetes tipo 2, que não atingiram um controlo da doença, especialmente quando existem outras doenças associadas.

- A cirurgia deve ser um tratamento a utilizar em doentes com diabetes e IMC superior a 35.

- Em doentes com IMC entre 30 e 35, a cirurgia também deve ser considerada uma alternativa, quando a diabetes não é adequadamente controlada por regimes médicos especialmente quando em presença de outros factores de risco cardio-vasculares.

- Os preconceitos sociais contra a obesidade, existentes também no sistema de saúde, não devem funcionar como barreira ao fornecimento de terapêuticas eficazes.

- A evidência existente mostra que a cirurgia bariátrica tem uma boa relação custo-eficácia.

- A morbilidade e mortalidade associadas à cirurgia bariátrica são baixas, semelhantes à mortalidade e mortalidade de procedimentos bem aceites como, por exemplo, a cirurgia por litíase vesicular.

- A cirurgia bariátrica em doentes com obesidade grave e diabetes de tipo 2, oferece um conjunto de benefícios de saúde, incluindo uma redução na mortalidade.

O documento original pode ser consultado no site da IDF.

NIH - Plano estratégico para a investigação sobre diabetes

O National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) americano, acaba de publicar o seu plano estratégico para a investigação sobre diabetes (Diabetes Research Strategic Plan).

Segundo o seu director, Griffin P. Rodgers, "através do estabelecimento de prioridades e da identificação das mais promissoras oportunidades de investigação científica, este plano estratégico vai orientar o NIH, as outras agências federais americanas e a comunidade científica em geral, nos seus esforços para melhorar os tratamentos da diabetes e identificar formas de manter as pessoas saudáveis".

No capítulo dedicado aos novos caminhos terapêuticos, são apresentadas cinco direcções:

- Foram identificados no genoma humano muitos genes que aumentam a susceptibilidade para diabetes de tipo 1 e 2

- Novos testes genéticos permitem identificar recém-nascidos com diabetes neonatal - uma forma rara de diabetes - que pode ser tratada com fármacos orais em vez de insulina injectável

- Novos tratamentos para a diabetes tipo 2 estão disponíveis, alicerçados em descobertas sobre a forma como as hormonas gastrointestinais influenciam a secreção de insulina

- O bypass gástrico e outras intervenções cirúrgicas bariátricas destinadas a tratar a obesidade grave, podem resolver a diabetes independentemente da perda de peso, abrindo as portas a novas descobertas e a opções terapêuticas para algumas pessoas

- A detecção de gordura castanha em adultos pode vir a ser útil em termos terapêuticos na prevenção e no tratamento da obesidade

Neste documento a cirurgia de obesidade surge como um novo caminho terapêutico .

Segundo o NIDDK, "a cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para a obesidade grave. O bypass gástrico, uma operação muito frequente neste campo, causa uma marcada perda de peso. Esta perda de peso, ao contrário das outras formas de tratamento não cirúrgico, parece não activar respostas compensatórias que levem a reganhar o peso perdido, permitindo a cirurgia que essa perda de peso seja mantida ao  longo do tempo. Esta intervenção cirúrgica pode ainda conduzir a uma completa normalização da glicose no sangue através de mecanismos que parecem ser, pelo menos parcialmente, independentes da perda de peso.

Os mecanismos que potencialmente causam este efeito, poderão ser o aumento da secreção de hormonas gastrointestinais, alterações neuroendócrinas induzidas pela exclusão de nutrientes no intestino inicial, diminuição da secreção da ghrelina, alteração da sensibilidade intestinal aos nutrientes ou outros mecanismos ainda não identificados.

Na realidade, apesar de idealizado inicialmente para tratar a obesidade, verificou-se que o bypass gástrico e outras intervenções cirúrgicas asseguram uma melhoria do metabolismo da glicose muito mais marcada, do que o que seria de esperar pela redução de peso conseguida. A diabetes fica resolvida em alguns doentes, mesmo antes de se atingir uma perda de peso significativa."

O "National Institutes of Health (NIH)" é a agência norte americana para a investigação médica. Inclui 27 Institutos e Centros e é um componente do Departamento Americano da Saúde - equivalente ao Ministério da Saúde em Portugal.

O NIH é a principal agência governamental americana para organizar e apoiar a investigação científica médica.

Um dos seus institutos é o  National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), que se dedica à investigação sobre diabetes e outras doenças metabólicas.

Pode consultar aqui o documento original do Plano Estratégico para a Investigação sobre Diabetes

O bypass consegue uma melhor resolução da diabetes do que a gastrectomia linear (sleeve)

As intervenções destinadas a tratar a obesidade também são eficazes a tratar as doenças metabólicas, com especial relevo para a diabetes tipo 2.

Com objectico de comparar a eficácia no controlo da diabetes de duas intervenções distintas - o bypass e a gastrectomia linear (sleeve) - Wei-jei e colaboradores realizaram um estudo que foi recentemente publicado na revista Archives of Surgery.

Neste estudo foram incluídos 60 doentes com excesso de peso ou obesidade ligeira (IMC entre 25 e 35), e diabetes mal controlada após 6 meses de terapêutica convencional. Não foram incluídos doentes diabéticos com obesidade moderada ou grave.



Sleeve

Metade dos doentes realizaram um bypass (30 doentes) e a outra metade uma gastrectomia linear (sleeve). Os resultados foram avaliados ao fim de 12 meses.

Verificou-se resolução da diabetes em  93% dos doentes que realizaram bypass. Também o sleeve foi eficaz, mas em apenas 47% dos doentes.

Não existiram complicações significativas, nem mortalidade.

Além disso, os doentes que realizaram bypass perderam mais peso, atingiram um menor perimetro de cintura abdominal, menores valores de glicémia, gorduras no sangue e de HbA1c.

Os autores concluiram que, em doentes diabéticos sem obesidade grave, o bypass foi mais eficaz que a gastrectomia linear (sleeve) no controlo da diabetes.

Arttigo original : Archives of Surgery

A esteatose hepática anuncia o aparecimento de diabetes tipo 2

A esteatose hepática (fígado gordo) é uma das doenças associadas à obesidade. A sua gravidade não é ainda inteiramente clara, bem como a sua relação com a diabetes.

Um trabalho publicado no The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism em Janeiro 2011, vem mostrar que os indivíduos com esteatose hepática (fígado gordo) têm uma probabilidade 5x maior de vir a desenvolver diabetes tipo 2.

Muitos doentes e médicos vêm a presença de gordura no fígado apenas como "gordura no fígado". Mas, segundo o Dr. Sun Kim da universidade de Stanford na Califórnia, o presente estudo de que é autor revela que a presença de gordura no fígado, avaliada por ecografia, prevê o desenvolvimento de diabetes tipo 2.

Neste estudo foram estudados 11.091 pessoas saudáveis através de várias análises e da realização de uma ecografia hepática. Cinco anos depois as mesmas pessoas foram avaliadasem relação à presença de várias doenças.

Verificou-se que os indivíduos que tinham fígado gordo no início do estudo, passados cinco anos tinham maior taxa de glicémia e de triglicéridos, bem como 5 vezes mais diabetes tipo 2 do que as pessoas que não tinham fígado gordo.

Artigo original: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

Consequências do Excesso de Peso e da Obesidade

O "Surgeon General" é o correspondente ao Alto Comisário para a Saúde, nos EUA.

Segundo esta instituição, as consequência do excesso de peso e da obesidade são:

Morte Inesperada

• 300.000 mortes são atribuídas anualmente à obesidade, nos EUA.

• O Risco de morte aumenta com o aumento de peso.

• Mesmo um aumento de peso moderado ( 5 a 10 Kg para uma pessoa de altura média) aumenta o risco de morte, especialmente entre os 30 e os 64 anos de idade.

• Pessoas obesas (IMC>30) têm uma probabilidade de morte inesperada 50% a 100% maior do que pessoas com peso normal.

Doença Cardíaca

• A incidência de doença cardíaca (enfarte, ionsuficiência cardíaca, angina ou morte súbita) está aumentada em pessoas com excesso de peso o9u obesidade (IMC> 25).

• A hipertensão arterial é duas vezes mais frequente em adultos opbesos do que em adultos com peso normal.

• A obesidade está associada a aumento dos triglicéridos e outras dislipidémias.

Diabetes

• Um aumento de peso de 5 a 10 Kg é suficiente para duplicar o risco de uma pessoa vir a desenvolver diabetes.

• Mais de  80% dos diabéticos têm excesso de peso ou são obesos.

Cancro

• O excesso de peso e a obesidade estão associados com várias formas de cancro, nomeadamente cancro do útero, colon, vesícula biliar, próstata, rim e cancro da mama.

• As mulheres que aumentam mais de 10Kg desde a idade dos 18 anos até à meia-idade, duplicam o risco de desenvolver cancro da mama.

Problemas Respiratórios

• Apneia do sono é uma doença mais comum nas pessoas obesas.

• A obesidade aumenta a prevalência de asma.

Artrite

• Por cada 1 Kg de aumento de peso o risco de desenvolver problemas osteo-articulares aumenta de 9 a 13%.

Problemas com a gravidez

• A obesidade está associada a aumento do risco de morte quer da mão como do recém-nascido.

• A obesidade aumenta 10x o risco de hipertensão arterial na mãe, aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes gestacional e de complicações no trabalho de parto.

• As crianças nascidas de mães obesas têm mais probqabilidade de ter peso elevado à nascença e, como tal, maior probabilidade de necessitar de cesariana e de ter hipoglicémia à nascença, o quie pode estar associado a lesão cerebral e convulsões.

• A obesidade está associada a aumento de risco de malformações congénitas, especialmente de espinha bífida.

• A obesidade em mulheres em idade fértil está associada com ciclos menstruais irregulares e com infertilidade.

Outras Consequências

• Excesso de peso e obesidade estão associadas a aumento do risco de doenças da bexiga, ioncontinência urinária, sindromes depressivas e risco operatório geral.

• A obesidade pode afectar a qualidade de vida, pela limitação da mobilidade e da resistência física, além de discriminação social, académica e profissional.

Texto Original: General Surgeon

Remissão de Diabetes Tipo 2 após Bypass Gástrico ou Banda Gástrica aos 2 anos

A cirurgia de obesidade parece ser ainda mais eficaz em tratar algumas das doenças associadas à obesidade, do que a tratar a própria obesidade. Uma das doenças que tem recebido muita atenção é a diabetes.

Num estudo realizado em Inglaterra e publicado recentemente no Annals of Surgery, foram avaliados doentes obesos com diabetes tipo 2, que realizaram cirurgia bariátrica. As intervenções foram o bypass gástrico e a colocação de banda gástrica. Avaliou-se a evolução da glicémia, da Hg A1c (indicador de controlo da diabetes) e de outros parâmetros.

Verificou-se que a perda de peso, ao fim de dois anos de cirurgia, foi semelhante para as duas técnicas. No entanto, a resolução da diabetes, avaliada pela normalização das glicémias e pela redução da HgA1c,  foi superior após o bypass gástrico (72% dos doentes obtiveram a resolução da sua diabetes) em relação ao efeito da banda gástrica (17% de resolução).

Uma rápida melhoria imediatamente após a cirurgia dos parâmetros alterados (resistência à insulina, niveis de insulina e de GLP-1) apenas se verificou nos doentes tratados com bypass gástrico.

Os autores concluem que a cirurgia de obesidade, em especial o bypass gástrico, pode melhorar rapidamente  a diabetes tipo 2 e, em muitos casos, resolve-la completamente, sendo este efeito independente da perda de peso. 

Publicado nos Annals of Surgery Dezembro 2010

Recomendações da American Diabetes Association

A Associação Americana de Diabates (ADA) recomenda, no que diz respeito à Cirurgia Bariátrica:

• A utilização de cirurgia bariátrica pode ser ponderada para adultos com IMC >35 kg/m² e diabetes tipo 2, especialmente se a diabetes ou as comorbilidades associadas são difíceis de controlar com alteração do estilo de vida associada a medicamentos. (B)
• Os doentes com diabetes tipo 2 que realizaram cirurgia bariátrica necessitam de apoio e monitorização médica durante toda a vida.  (E)
• Apesar de alguns estudos mostrarem o benefício no controlo da glicémia da cirurgia bariátrica em doentes diabéticos tipo 2 com IMC de 30–35 kg/m², neste momento ainda não existe evidência suficiente para recomendar cirurgia de forma generalizada nestes doentes sem ser no contexto de um protocolo de investigação. (E)
• O benefício a longo prazo, a relação de custo/benefício e os riscos, deveriam ser estudados em investigação controlada, comparando cirurgia com tratamento médico otimizado e terapêutica dirigida ao estilo de vida. (E) 
  
  
  Os estudos realizados mostraram que a cirurgia bariátrica conduz a uma completa ou quase completa normalização da glicémia em 55-95% dos doentes com diabetes tipo 2, sendo a percentagem de remissão dependente do tipo de cirurgia.
  
  
  Texto Integral:  Standards of Medical Care in Diabetes—2011
  Resumo Executivo: Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2011
  American Diabetes Association: Diabetes Care